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Quels sont les services dont vous avez besoin ?(Nécessaire)

(Vous pouvez en choisir plusieurs)

Soins médicaux à domicile

Assistance et accompagnent non-médical

Vente et location de matériel médical

Aménagement ergonomique pour un quotidien plus confortable

Livraison depuis votre pharmacie

I. Etat de santé général :

Motif principal de la demande :(Nécessaire)

(Vous pouvez en choisir plusieurs)

Soins post-hospitalisation

Maladie chronique (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO, etc.)

Traitement spécifique à domicile (chimiothérapie, antibiothérapie, perfusions, oxygénothérapie, etc.)

Soins des plaies (escarres, ulcères, brûlures, soins post-amputation)

Troubles neurologiques (Parkinson, Alzheimer, sclérose en plaques, etc.)

Handicap ou perte d’autonomie

Accompagnent et surveillance médicale

Soins palliatifs

Autre

"Si vous avez sélectionné 'Autre', veuillez préciser ci-dessous."

Diagnostic(s) médical(aux) actuel(s) :

Antécédents médicaux importants :

II. Evaluation du degré d’autonomie :

A. Mobilité

Le patient peut-il se déplacer seul ?(Nécessaire)

Oui, sans aide

Oui, avec une aide (cane, déambulateur, fauteuil roulant)

Non, totalement dépendant

B. Activités de la Vie Quotidienne :

Le patient peut-il s’habiller seul ?(Nécessaire)

Oui

Avec aide partielle

Non

Le patient peut-il se laver seul ?(Nécessaire)

Oui

Avec aide partielle

Non

Le patient peut-il aller aux toilettes seul ?(Nécessaire)

Oui

Avec aide partielle

Non

Le patient peut-il s’alimenter seul ?(Nécessaire)

Oui

Avec aide partielle

Non

C. Communication et Cognition :

Troubles de la mémoire ou confusion :(Nécessaire)

Oui

Non

Troubles du langage(Nécessaire)

(difficulté à parler ou comprendre)

Oui

Non

D. Environnement et Aide Disponible

Présence d’un aidant à domicile :(Nécessaire)

Oui

Non

Si oui, précisez :(Nécessaire)

Famille

Autre

"Si vous avez sélectionné 'Autre', veuillez préciser ci-dessous."

III. Prestations et Soins Souhaités.

Quels types de soins ou d’assistance souhaitez-vous ?(Nécessaire)

(Vous pouvez en choisir plusieurs)

Suivi médical régulier

Surveillance des paramètres vitaux (tension, glycémie, etc.)

Administration de traitements (injections, perfusions, etc.)

Prise en charge des plaies et pansements simples

Pose et entretien de dispositifs médicaux (sondes urinaires, stomies, etc.)

Changement de pansements complexes

Aide à l’habillage, toilette et au repas

Soins d’hygiène corporelle (couche)

Surveillance des escarres et changements de position

Prise de médicaments et surveillance

Aide à l’habillage, à la toilette et au repas

Préparation de repas

Aide aux déplacements et transferts

Entretien à domicile

Garde malade de nuit

Prise en charge de soins pré ou post-accouchement

Soutien moral et relationnel

Soins palliatifs à domicile

Kinésithérapie

Ergothérapie

Orthophonie

Psychologue

Autre :

"Si vous avez sélectionné 'Autre', veuillez préciser ci-dessous."

Commentaires ou demandes spécifiques :

DEMANDE DE DEVIS | HAD TUNISIE

Vos informations personnelles

I. Etat de santé général :

II. Evaluation du degré d’autonomie :

III. Prestations et Soins Souhaités.